Formulário – Atendimento ao Cliente

Nome (obrigatório)

Telefone ou celular (obrigatório)


WhatsApp SimNão

E-mail (obrigatório)

Quem precisa do serviço de cuidados

Nome

Sexo
MasculinoFeminino

Idade

Peso

Altura

Local do serviço

CasaApartamentoFlatHospitalCasa de repouso

Bairro

Mora com quem?

Condições físicas e mentais

LúcidaConfusaAgitadaAgressivaEsquecidaDepressivaUtiliza fralda / calcinha higiênicaCaminha sem ajudaCaminha apoiadoSem mobilidadeUtiliza cadeira de rodasUtiliza cadeira de banhoUtiliza cama hospitalar
Ajuda nas transferências?
Outras condições:

Cuidados Especiais

Características pessoais(Personalidade, comunicação, manias,gostos e preconceitos)

Características do cuidador

Dias e horários necessários

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