Telefone (obrigatório)

    WhatsApp:
    SimNão


    QUEM PRECISA DE CUIDADOS

    Nome:

    Sexo:
    FemininoMasculino

    Idade (anos):

    Peso (kg):

    Altura (m):

    Local de serviço:

    CEP*:

    Bairro*:

    Cidade*:

    UF*:

    Mora com quem:


    SITUAÇÃO FÍSICA E MENTAL
    (Permite várias opções)

    CUIDADOS ESPECIAIS
    (Permite várias opções)


    MOBILIDADE
    (Permite várias opções)

    Ajuda na transferência?

    USO DE MATERIAIS E DISPOSITIVOS
    (Permite várias opções)



    DIAS E HORÁRIOS NECESSÁRIOS

    Dias da semana
    (Permite várias opções)


    Horas diárias:

    PREFERÊNCIA DE CUIDADORES

    CARACTERÍSTICAS PESSOAIS DO CLIENTE
    (Personalidade, comunicação, manias, gostos, preconceitos)


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