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SimNão

QUEM PRECISA DE CUIDADOS
—Escolha uma opção—AvóAvôMãePaiCônjugeSogroSograTioTiaOutros

Nome:

Sexo:
FemininoMasculino

Idade (anos):
—Escolha uma opção—> 1009998979695949392919089888786858483828180797877767574737271706968676665646362616059585756555453525150< 50

Peso (kg):
—Escolha uma opção—1101091081071061051041031021011009998979695949392919089888786858483828180797877767574737271706968676665646362616059585756555453525150< 50Sem inf.

Altura (m):
—Escolha uma opção—> 1,901,901,891,881,871,861,851,841,831,821,811,801,791,781,771,761,751,741,731,721,711,701,691,681,671,661,651,641,631,621,611,601,591,581,571,561,551,541,531,521,511,501,491,481,471,461,45< 1,45Sem inf.

Local de serviço:

ApartamentoCasaHospitalClínica de repouso

CEP*:

Bairro*:

Cidade*:

UF*:

Mora com quem:
—Escolha uma opção—SozinhaCônjugeFilhosEmpregado

SITUAÇÃO FÍSICA E MENTAL
(Permite várias opções)

LúcidaConfusaEsquecidaAgitadaAgressivaDeprimida

CUIDADOS ESPECIAIS
(Permite várias opções)

AlzheimerParkinsonELAAVCHipertensãoDiabeteCâncerCardíacoOrtopédicoDepressãoCuidados paliativos

MOBILIDADE
(Permite várias opções)

Caminha sem ajudaCaminha apoiadaParcialmente acamadaAcamadaSem mobilidade

Ajuda na transferência?
SimParcialmenteNão

USO DE MATERIAIS E DISPOSITIVOS
(Permite várias opções)

FraldasCalcinha higiênicaAndadorBengalaCama hospitalarCadeira de banhoCadeira de rodas

DIAS E HORÁRIOS NECESSÁRIOS

Dias da semana
(Permite várias opções)

Segunda a sextaSegunda a domingoDuas vezes na semanaTrês vezes na semanaSábados e DomingosSomente aos sábadosSomente aos domingosOutros

Horas diárias:
06081224

PREFERÊNCIA DE CUIDADORES

FemininoMasculinoSem preferência

CARACTERÍSTICAS PESSOAIS DO CLIENTE
(Personalidade, comunicação, manias, gostos, preconceitos)

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OBSERVAÇOES

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